Размер:
A A A
Цвет:
C C C
Изображения:
Вкл. Выкл.
295023, Россия, Республика Крым
г. Симферополь, ул. Беспалова д.49-а Поиск по сайту
Закрыть
Авторизация

Логин:

Пароль:


Версия для слабовидящих

Уретероцелелитиаз у взрослых

Среда,  29  Июля  2015

Обнаружение камней в полости уретероцеле не является редкой находкой в практической деятельности специализированных урологических отделений. Однако в доступной литературе описаны лишь единичные случаи этой патологии, в основном связанные с необычными формами или с нехарактерной клиникой заболевания (2, 4, 5, 6).

Мы имеем опыт обследования и лечения 170 взрослых больных, страдающих уретероцеле. В 30% наблюдений (51 пациент) у этой категории пациентов выявлен уретероцелелитиаз, что позволяет нам обобщить имеющиеся данные и отразить собственный взгляд на рассматриваемую проблему.

Сам факт присутствия конкремента в уретероцеле уникален с анатомической точки зрения и не имеет аналогов в других органах и системах. Действительно, камень находится внутри полостного образования (уретероцеле), которое, в свою очередь, также расположено в еще большей полости - мочевом пузыре. Таким образом, конкремент испытывает влияние гидростатических сил и мышечных элементов как собственно уретероцеле, так и мочевого пузыря вцелом, что ни может не отразиться на проявлениях заболевания, осложняет его диагностику и лечение. Кроме того, уретероцеле, будучи патологической структурой, не свойственной нормально развитым мочевым путям, содержит другое патологическое формирование - камень. Практически в этой ситуации мы имеем дело с «патологией в патологии».
При гетеротопическом типе аномалии конкременты обнаружены у 12 пациентов. Причем поровну с каждой стороны. Однако, учитывая то, что уретероцеле, относящееся к добавочному мочеточнику левой почки, встречается в два раза чаще, чем правой, можно сделать вывод о преимущественном литиазе справа.

В случае ортотопического одностороннего варианта заболевания нами зафиксировано равномерное поражение слева и справа (по 12 наблюдений) ,что укладывается в такую же относительную частоту аномалии.

При двустороннем ортотопическом уретероцеле камни выявлены у 15 пациентов (справа - 8, слева - 3, одновременно в двух дивертикулах - 4). Таким образом, частота литиаза справа - в два раза выше, чем слева. Вцелом, конкремент содержит каждая третья гетеротопическая и каждая четвертая ортотопическая форма недуга.

Анализируя заболеваемость уретероцелелитиазом в половом аспекте, нами отмечено значительное преобладание женского контингента над мужским (39 и 12), что соответствует пропорции 3:1. Представляется важным, что такое же соотношение между полами нами выведено при изучении всего пласта больных с уретероцеле. Вместе с тем, большинство авторов, изучавших нефролитиаз, отмечают примерно одинаковую заболеваемость у мужчин и женщин, не наблюдается также преимущественного поражения одной стороны.
Таким образом, приведенные данные позволяют заключить, что камнеобразование при уретероцеле может происходить непосредственно в полости дивертикула, а не только в почке с последующей миграцией конкремента к терминальному отделу мочеточника. Косвенным подтверждением вышесказанного может также служить сохранение соотношения (1:4) гетеротопического к ортотопическому типу аномалии и гетеротопического к ортотопическому уретероцелелитиазу.

В полости уретероцеле мы находили конкременты до 3,0 см в диаметре. Понятно, что камень таких размеров не мог спуститься по мочеточнику. Кроме того, лишь у 6 из 51 больного, страдающих уретероцелелитиазом, отмечались почечные колики, характерные для движения камня по мочеточнику (12% наблюдений).

Важно отметить, что камни, расположенные в уретероцеле, не блокируют отток мочи из мочеточника и не приводят к развитию почечной колики, что подтверждается данными компьютерной нефросцинтиграфии. Это явление мы объясняем эластичностью стенок дивертикула, которые способны растягиваться при повышении гидростатического давления, и моча обтекает конкремент, выходя в мочевой пузырь. Вероятно, благодаря такому механизму, происходит рост уретероцеле параллельно увеличению в размерах камня. Клинически прогрессирование заболевания выражается в усилении симптомов цистита, что вынуждает больного обращаться за врачебной помощью.
В запущенных случаях для уретероцелелитиаза характерно возникновение пролежней стенки дивертикула, что вызывает макрогематурию на фоне выраженного дизурического синдрома. Диагностика у такой категории больных представляет определенные трудности, так как биопсия образования, находящегося в мочевом пузыре, может указывать на метаплазию эпителия слизистой оболочки.
Безусловно, при нефролитиазе камни могут, мигрируя по мочеточнику, задерживаться в уретероцеле. Однако при этом появлению конкремента в полости дивертикула обычно предшествуют приступы почечной колики.

Представляется важным проследить, как часто нефролитиаз сопутствует уретероцелелитиазу. В наших исследованиях камни в почках обнаружены у шести больных, причем поровну в гомо - и гетеролатеральных органах. У 3 женщин отмечено одностороннее сочетание каменей в полости ортотопического уретероцеле и чашечно-лоханочной системы. В двух случаях - это были конкременты ро 0,5-0,6 см, выявленные только методом УЗД почек, а у одной больной - рентгенонегативный камень лоханки до 1,0 см подтвержден при помощи ретроградной пиелографии.

Девять носителей уретероцеле являлись камневыделителями. В двух наблюдениях конкременты находились как в уретероцеле, так и в мочевом пузыре. В 14 случаях камни зафиксированы в разных отделах мочеточников. При чем в 12 наблюдениях - в гомолатеральном мочеточнике, что указывает на взаимосвязь уретероцеле с мочекаменной болезнью. Однако лишь у двух пациентов камни в мочеточнике и уретероцеле сочетались..

Особую диагностическую ценность для обнаружения конкрементов в уретероцеле представляет УЗД мочевого пузыря - практически абсолютная выявляемость заболевания (3). Важную информацию дает нисходящая цистография - нами описан симптом «жемчужины» (1), когда на фоне контрастированного мочевого пузыря в ареоле просветления толщиной 0,2 - 0,3 см, образованном стенкой дивертикула, определяется интенсивная тень - камень. При цистоскопии можно зафиксировать только «рождающийся» конкремент.
Лечение уретероцелелитиаза неразрывно сопряжено с лечением уретероцеле. В данной ситуации иссечение уретероцеле не всегда означает этиопатогенетический подход к лечению недуга.

 Нередко эндовезикального рассечения дивертикула (20 случаев) бывает недостаточно. Ортотопические уретероцеле больших размеров без расширения мочеточника и гидронефроза иссекались на открытом мочевом пузыре (9 пациентов). Зачастую иссечение уретероцеле, для достижения клинического эффекта, приходится дополнять расширенным объемом оперативных вмешательств: наложение лоханочно-мочеточниковых анастомозов с удалением добавочного мочеточника в случае гетеротопического типа аномалии (6 наблюдений) или резекция юкставезикального отдела мочеточника с уретероцистонеостомией при ортотопическом варианте (у 13 больных).


Ни одной органоуносящей операции при уретероцелелитиазе не производилось, т.к. выраженные симптомы цистита заставляют пациентов обращаться за помощью до развития необратимых изменений в верхних мочевых путях.

Обобщая опыт лечения взрослых больных с уретероцелелитиазом, заключаем:

 1) камни в полости уретероцеле обнаруживаются у каждого третьего пациента, страдающего этой аномалией;

 2) нахождение конкрементов в уретероцеле имеет двоякую природу - как проявление нефролитиаза, так и собственно уретероцелелитиаза;

 3) заболевание характеризуется выраженной симптоматикой , что способствует относительно ранней диагностике и обеспечению условий для проведения органосохраняющих операций ;

 4) ведущими диагностическими методами обнаружения камней в уретероцеле являются ультрасонография мочевого пузыря и нисходящая цистография;

 5) при выраженной форме патологии из реконструктивных вмешательств адекватными считаем иссечение уретероцеле с наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза и удалением культи добавочного мочеточника (при гетеротопическом варианте недуга) или выполнение уретероцистонеостомии в случае ортотопического уретероцеле.

  И.Ю.Акиншевич

Версия для печати

Возврат к списку


  243